Fragebogen Allergien

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

Bitte helfen Sie bei der Diagnosefindung durch die Beantwortung folgender Fragen:

Anrede:
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:   (TT.MM.JJJJ)
Email (falls vorhanden):
Wann haben Sie Beschwerden?
oder nur in den Monaten
Wo treten die
Beschwerden auf?
 
 
Welche Beschwerden
haben Sie?
 
 
 
 
Haben Sie Haustiere?
wenn ja - welche?
 
 
 
 
 
 
 

Sind Ihre Beschwerden nahrungsmittelabhängig?
wenn ja, von welchen?
 
 
 
 
 
 
 

Sie können den Fragebogen vor dem Besprechungstermin direkt an uns senden, mitbringen oder auch nur für Sie persönlich ausdrucken!

Achtung: Ihre Angaben enthalten Fehler, bitte überprüfen Sie die rot markierten Eingabefelder bzw. wählen Sie Ihre Symptome aus!
(c) 2025 - Dr. Johann Hörmann